Плоскостопие является причиной обращения к травматологу-ортопеду по поводу проблем со стопами у детей в 9 из 10 случаев. Деформации нижних конечностей очень часто встречаются у детей и в большинстве случаев являются физиологическими и не нуждаются в лечении. Хотя плоскостопие редко приводит к инвалидности, оно по-прежнему остается одной из основных проблем. Обычно считается, что в дальнейшем это приводит к нарушению походки. Плоскостопие формируется из двух основных компонентов: провисание медиальной дуги и вальгусной деформации стопы. Сведение медиальной арки стопы является универсальным признаком у детей с плоскостопием.
Как формируется плоскостопие?
У новорожденных и детей ясельного возраста под медиальным продольным сводом стопы присутствует жировая подушечка, которая поддерживает неокрепший свод стопы как природный «супинатор». Однако эта жировая подушечка рассасывается в период от 2 до 5 лет жизни по мере формирования свода стопы и начала самостоятельной ходьбы. Почти всегда у начинающих самостоятельно ходить детей возникает «плоскостопие». Неокрепшие мышцы и слабый нервно-мышечный контроль приводят к уплощению стопы при нагрузке. Уменьшение продольного свода стопы является первичным проявлением плоскостопия, в результате чего вес тела приходится на медиальную (внутреннюю) сторону стопы при стоянии и ходьбе. Таким образом, плоскостопие рассматривается не только как проблема статического выравнивания структур голеностопного сустава и стопы, но и как динамическое функциональное отклонение нижних конечностей. Этот механизм перегрузки, возникающий в результате уплощения медиальной продольной дуги, затрагивает проксимальные области, такие как колени, бедро и поясницу.
Распространенность плоскостопия в возрастных группах 2-6 и 8-13 лет составляет 37-59% и 4-19% соответственно. Детское плоскостопие появляется в первые годы жизни, и сохраняется только у 3% взрослого населения. Распространенность плоскостопия обратно пропорциональна возрасту.
Каким бывает плоскостопие у детей?
Детское плоскостопие можно разделить на «гибкое» и «жесткое». Гибкое плоскостопие характеризуется нормальным сводом стопы при отсутствии нагрузки и уплощением сводов стопы при стоянии или ходьбе. Оно протекать как бессимптомно, так и с болями в стопе. Жесткое плоскостопие характеризуется жестким уплощением арки как при нагрузке таки и при ее отсутствии. Младенцы рождаются с гибким плоскостопием, а нормальный свод стопы развивается в первое десятилетие жизни. Большинство случаев жесткого (ригидного) плоскостопия связаны с другой патологией, требующей особого внимания врача. Такие состояния включают общую слабость связок, неврологические и мышечные аномалии, генетические нарушения.
Какие факторы способствуют развитию плоскостопия?
К плоскостопию могут предрасполагать такие факторы как возраст, пол, композиция тела, слабость связок, семейный анамнез, тип обуви и возраст, в котором началось ношение обуви. Мальчики вдвое более подвержены плоскостопию, чем девочки. Дети с ожирением и избыточной массой тела чаще страдают плоскостопием, чем дети с нормальным весом. Дети со слабостью связок также могут быть предрасположены к плоскостопию из-за нарушения развития свода стопы. Другим важным фактором может быть семейный анамнез плоскостопия. Начало ношения неподходящей обуви до шести лет может быть еще одним предрасполагающим фактором для плоскостопия.
Как проявляется плоскостопие?
Гибкое плоскостопие редко вызывают боль или инвалидность в младенчестве и детстве. Дети этой возрастной группы обычно приходят на обследование из-за беспокойства родителей по поводу внешнего вида ступней или из-за семейного анамнеза ношения специальной обуви в детстве. У некоторых пациентов плоскостопие может быть тяжелым и заметно деформировать обувь. Плоскостопие иногда может вызывать болезненные ощущения, с более конкретными жалобами после интенсивных упражнений или длительных прогулок. Боль характеризуется как разлитая в ступнях и голенях. При более тяжелых формах появляются боли в коленях и спине.
Как проводится диагностика плоскостопия?
Клиническая оценка ребенка с плоскостопием должна состоять из общего обследования опорно-двигательного аппарата и модели ходьбы в дополнение к осмотру стопы и голеностопного сустава. Оценка стопы и голеностопного сустава начинается с оценки тыльного и подошвенного сгибания голеностопного сустава (с разгибанием и сгибанием колена), а также диапазонов движений задней, средней и передней части стопы. Оценка ахиллова сухожилия также является важным и менее 10º сгибания указывает на контрактуру ахиллова сухожилия. Ребенок должен быть обследован на предмет общей слабости связок, которую можно оценить с помощью шкалы Бейтона. Часто бывает полезно узнать о семейном плоскостопии и осмотреть ступни других членов семьи, находящихся в кабинете для осмотра. Гибкое плоскостопие может вызвать быстрое и неравномерное истирание обуви у детей старшего возраста и подростков, поэтому обувь также подлежит оценке. В рамках планового клинического обследования любой проблемы со стопой, осмотр может проводиться спереди, сбоку и сзади стопы в положениях без нагрузки, а также во время ходьбы для выявления наличия или отсутствия искривлений стопы. Подоскоп обеспечивает более подробную оценку, чтобы показать контактную область под стопой.
Визуальная оценка — это простой метод оценки кривизны и положения стопы. Недавно был разработан индекс осанки стопы (FPI-6), для которого в настоящее время собраны нормативные значения.
Антропометрический подход к характеристике стопы подразумевает прямое измерение ориентиров или костных выступов. Некоторые хорошо известные антропометрические показатели в этом подходе включают высоту дуги, угол продольной дуги, угол заднего отдела стопы, ладьевидное падение и ладьевидный дрейф. Непосредственное измерение высоты свода стопы дает объективный подход к определению различий в строении стопы.
Анализ отпечатка стопы по-прежнему остается самым популярным подходом для анализа и оценки плоскостопия. Для клинической диагностики чаще всего используются три измерения отпечатка: индекс свода, индекс Чиппо-Смирака и индекс свода Стахели . Эти измерения считаются надежными критериями для скрининга плоскостопия.
Дополнительные методы исследований могут включать рентгенограммы (с нагрузкой), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Лечение плоскостопия
Для назначения лечения очень важно разделить пациентов на две группы: с гибкими или жестким плоскостопием. Как упоминалось ранее, жесткое плоскостопие обычно связано со сложными костными деформациями и требует более подробного исследования хирургом-ортопедом. Гибкое плоскостопие можно разделить на бессимптомное и симптоматическое.
Гибкое плоскостопие физиологично, бессимптомно и не требуют лечения. Дети с бессимптомным гибким плоскостопием должны находиться под клиническим наблюдением на предмет появления симптомов и признаков его прогрессирования. Продолжение прогрессирования требует переоценки для выявления другого основного заболевания. Поскольку связанные с ростом изменения выравнивания и подвижности стопы будут продолжаться примерно до восьми лет, ожидается, что проблемы развития стопы решатся к этому возрасту. Таким образом, сохранение плоскостопия у детей старше 8 лет требует дальнейшего обследования, несмотря на отсутствие симптомов.
В отличие от бессимптомного гибкого плоскостопия, симптоматические формы приводят к субъективным жалобам, ухудшают функцию и дают существенные объективные результаты. Это боль по ходу медиальной части стопы, боль в голени и колене, снижение выносливости, нарушения походки, выступающая медиальная головка таранной кости, вывернутые пятки и уплотнение ахиллова сухожилия. Первоначальные варианты лечения включают изменение физической активности, ношение правильной обуви и ортезов, упражнения на растяжку и укрепление, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов (в более тяжелых случаях). Кроме того, по возможности необходимо выявлять и лечить сопутствующие заболевания, такие как ожирение, слабость связок, мышечную гипотонию и проблемы с проксимальными отделами конечностей. При положительном исходе и устранении симптомов рекомендуется последующее наблюдение.
Консервативное лечение гибкого плоскостопия начинается с обучения пациента и родителей. Дети и их родители должны быть проинформированы о том, что деформация плоскостопия может исчезнуть по мере взросления, и что нет никаких доказательств того, что эта деформация приведет к болезненному состоянию во взрослом возрасте. Обеспокоенные родители должны быть уведомлены о том, что физиологическое гибкое плоскостопие имеет естественную историю улучшения с течением времени. Может быть показано периодическое наблюдение для выявления признаков прогрессирования. Однако родители должны знать, что нефизиологическое гибкое плоскостопие характеризуется прогрессированием с течением времени и степень деформации более серьезна. В этих случаях показано периодическое наблюдение.
Подбор обуви при плоскостопии
Рекомендация использования подходящей поддерживающей обуви является средством первой линии при гибком плоскостопии. Как правило, детские закрытые кроссовки могут обеспечить структурную поддержку незрелой стопе. Кроссовки должны комфортно поддерживать ортопедическое устройство, если это будет следующим вмешательством. Обувь должна иметь твердую подошву, чтобы ортез не давил на внутреннюю сторону обуви. Для этих целей не подходят современные мягкие кроссовки. Лучше использовать классические кожаные модели Нью Баланс и Адидас.
Кроссовки с высоким берцем могут быть показаны при обнаружении значительной нестабильности в голеностопных и подтаранных суставах. Следует избегать определенных типов обуви, таких как сандалии и мокасины, поскольку они могут не обеспечивать структурную поддержку, в которой нуждается пациент с незрелым скелетом. Примечательно, что раньше консервативное лечение требовало использования ортопедической обуви и стелек. Однако, несмотря на любые терапевтические преимущества, которые они могли принести, ортопедическая обувь, к сожалению, формирует не только ступни, но и личность ребенка, носящего ее. В настоящее время во всем мире принято считать, что ортопедическая обувь не улучшает естественное развитие стопы.
Ортопедические стельки
Одним из основных консервативных вмешательств при педиатрическом плоскостопии являются ортопедические ортезы и супинаторы в обуви. Исследования показали, что, хотя ортопедические стельки могут помочь исправить деформации мягких тканей, на костные структуры они не влияют. Стельки с динамической стабилизацией и индивидуальные ортезы стопы оказывают значительное положительное влияние. В целом считается, что бессимптомное плоскостопие не требует ортезов. Однако назначение ортезов при симптоматическом гибком плоскостопии может помочь уменьшить боль и избежать хирургического вмешательства.
Ортезы для ног со временем значительно уменьшают боль в ногах и повышают функциональность. Применение динамических ортезов стопы при педиатрическом гибком плоскостопии помогает восстановить структуру и поддержку медиальной и латеральной части стопы. Одна из основных целей использования функциональных ортезов — контролировать степень пронации подтаранного сустава, тем самым обеспечение опоры и выравнивания таранно-пяточного сустава. При более тяжелой деформации плоскостопия или слабости связок у пациентов с нестабильностью голеностопного сустава или симптомами сухожилия задней большеберцовой кости более подходящими могут быть ортезы голеностопного сустава или более проксимальные устройства.
Физические упражнения в лечении плоскостопия
Основное внимание в программе упражнений уделяется растяжению плотных структур, укреплению слабых компонентов и улучшению проприоцепции и постурального баланса.
Пассивное растяжение ахиллова сухожилия должно выполняться при наличии эквинусной деформации, при этом растяжение рекомендуется как часть нехирургического подхода к гибкому плоскостопию. Ребенка легко научить выполнять несколько упражнений на растяжку ахиллова сухожилия.
Что делать при устойчивых симптомах плоскостопия?
При наличии признаков воспаления также могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты. Согласно единому мнению профессионального сообщества, если консервативные методы не дали результата и у ребенка не наблюдается облегчения симптомов, ему показана операция. Цели операции просты: уменьшение или устранение боли и выравнивание стопы. Хотя достижение этих целей может быть трудным из-за большого разнообразия клинических проявлений, от легких до тяжелых плоскостопий с множеством вкладов плоского доминирования, хирургическая коррекция может оказаться сложной задачей.
