Что делать при нарушениях сна у ребенка?
консультирует педиатр в медицинского центра «Онни»Нарушения сна являются ранним симптомом для многих соматических и психических заболеваний у детей и взрослых. Исследования показывают, что каждый второй ребенок испытывает проблемы со сном, и около 4% детей имеют формальный диагноз расстройства сна.
Если ребенок плохо спит
Когда ребенок плохо спит – это становится проблемой не только для него самого, но и для родителей и, чаще всего, для всей семьи. Расстройства сна широко распространены в детском и подростковом возрасте и связаны с нейрокогнитивными и психосоциальными нарушениями. Проблемы со сном у младенцев, детей и подростков проявляются в самых разных аспектах, часто приводя к значительным нарушениям в повседневной деятельности – от эмоциональных и поведенческих нарушений, до снижения познавательных функций, которые могут сказаться на общем развитии.
В то время как трудности с укладыванием спать и частые ночные пробуждения, как правило, преобладают в младенчестве и раннем детстве, трудности со сном из-за недостаточного соблюдения гигиены сна или нарушений циркадного ритма, как правило, более выражены в подростковом возрасте. Если ребенок или подросток плохо спит, это может еще больше осложнить любое сопутствующее заболевание, такое как ожирение и астма, а также психологические проблемы, такие как депрессия, тревожность и злоупотребление психоактивными веществами.
Хроническое нарушение сна у детей и подростков может привести к проблемам с когнитивными функциями, такими как внимание, обучение и память. Было показано, что поведенческие вмешательства при проблемах со сном у детей (например, обучение родителей, положительный распорядок отхода ко сну), особенно у маленьких детей, приводят к клинически значимым улучшениям. Это особенно важно, учитывая нежелательность использования медикаментозной терапии в неосложненных случаях нарушений сна у детей.
Какие заболевания могут вызывать нарушения сна у детей?
Плохое качество и / или количество сна у детей может быть связано с множеством проблем, включая учебные, поведенческие, связанные с развитием организма и психики, социальные трудности, отклонения в массе тела и другие проблемы со здоровьем. Большое количество заболеваний также может способствовать нарушению сна у детей, в том числе:
- Расстройства эмоций и поведения
- Храп
- Синдром сопротивления верхних дыхательных путей
- Обструктивное апноэ сна
- Центральное апноэ сна
- Синдром беспокойных ног
- Собственно бессонница
- Поведение во сне / парасомнии в ночное время
Специфические нарушения сна у детей и подростков
Расстройства сна, связные с дыханием
Связанные с дыханием нарушения сна включают в себя привычный храп, обструктивное апноэ во сне, синдром сопротивления верхних дыхательных путей и синдром обструктивной гиповентиляции. У детей и подростков беспокойство по поводу симптомов (например, храпа), указывающих на лежащий в основе расстройство дыхания, таких как обструктивное апноэ во сне, требует изучения таких связанных симптомов, как паузы в дыхании, хронические утренние головные боли, сухость во рту, ночной энурез, утренняя жажда, чувство вялости и усталости после пробуждения, хронические ушные инфекции в анамнезе, недавнюю прибавку в весе, наличие переразгибания шеи во время сна и хроническое дыхание ртом.
Основной причиной расстройств сна у детей, связанных с дыханием является аденотонзиллярная гипертрофия. Если признаки увеличения миндалин отсутствуют, другими характерными причинами могут являться макроглоссия (увеличение языка), ретрогнатия (смещение челюсти назад), высокое арочное небо и отклонение носовой перегородки. Также свою роль могут играть полипы носа или задняя обструкция носоглотки. Также важно отметить, что у детей с такими расстройствами, как синдром Дауна или синдром Прадера-Вилли, наблюдаются черепно-лицевые аномалии, включая гипоплазию средней части лица или микрогнатию, которые предрасполагают к нарушениям дыхания, приводящим к расстройствам сна. Другими факторами риска является ожирение, наличие хронических проблем с носовыми пазухами, аллергии.
Нарушения сна, связанные с двигательными расстройствами.
Связанные со сном двигательные расстройства в детстве включают миоклонус сна в младенчестве, нарушение ритмических движений, расстройство периодических движений конечностей и синдром беспокойных ног. Миоклонус сна в младенчестве обычно связан с кластерами миоклонических толчков, которые затрагивают все тело, туловище или конечности. Обычно они считаются доброкачественными явлениями и постепенно исчезают после достижения возраста шести месяцев, не требуя дальнейшего лечения.
При расстройстве ритмических движений ребенок демонстрирует повторяющееся и стереотипное двигательное поведение с участием больших групп мышц и преимущественно во сне. Это расстройство может также приводить к нарушениям движения в дневное время и телесными травмами. Диагноз может быть окончательно поставлен после проведения видеополисомнографии. Лечение включает в обеспечение безопасных условий сна для ребенка и заверение родителей в том, расстройство пройдет самостоятельно к пятилетнему возрасту.
Периодические движения конечностей во сне — это короткие подергивания (движения) нижних или верхних конечностей во время сна, которые могут длиться до пяти секунд периодично с интервалом в 20-40 секунд.
Синдром беспокойных ног проявляется в виде побуждений к движению ногами, которое начинается или усиливается в положении сидя или лежа, но полностью проходит при движении. Позыв к движению усиливается вечером или ночью, чем днем, или возникает только вечером или ночью. Как правило, у детей младше 2 лет проявляются сенестопатии, такие как «ползание пауков» или «щекотание в ногах».
Собственно детская бессонница
Бессонница у детей определяется как повторяющиеся трудности с началом, продолжительностью, поддержанием или качеством сна, которые возникают, несмотря на соответствующее возрасту время и возможность спать, что приводит к функциональным нарушениям в дневное время для ребенка и / или семьи. Поведенческая бессонница в детстве чаще всего проявляется в отказе от сна, или в сопротивлении ребенка перед сном, задержке начала сна и / или продолжительном ночном бодрствовании, требующем вмешательства родителей. При нарушении начала сна дети испытывают трудности с засыпанием самостоятельно и связывают засыпание с определенными обстоятельствами, такими как определенное место (диван или кровать родителей), присутствие человека (мамы ил бабушки) или определенные действия (кормление из бутылочки, качание, просмотр телевизора). Таким образом, эти обстоятельства необходимы, чтобы ребенок уснул или продолжил спать после пробуждения среди ночи.
В другом варианте бессонницы ребенок откладывает время отхода ко сну с помощью нескольких запросов или отказов, в то время как родитель испытывает трудности с установкой ограничений ребенку, что позволяет отложить время отхода ко сну. Иногда оба типа бессонницы могут встречаться одновременно.
Нарушения сна у детей, связанные с психическими расстройствами
Проблемы со сном могут быть вызваны детскими психическими расстройствами. Например, повышенное возбуждение при синдроме дефицита внимания и гиперподвижности (СДВГ) связано с задержкой начала сна и сокращением продолжительности сна у детей и подростков. Кроме того, бессоннице у детей с СДВГ способствует дефицит сенсорной интеграции, нарушение циркадных ритмов, обратный эффект психостимуляторов и коморбидные тревожные расстройства.
Субъективные жалобы на сон часто встречаются у детей с большим депрессивным расстройством, а также с тревожными расстройствами. Существует двунаправленная связь между нарушениями сна у детей и аффективными состояниями. Другими словами, нестабильное эмоциональное состояние ребенка может привести к стойким проблемам со сном, а хроническое недосыпание может привести к нарушению поведения и настроения.
Нарушения сна у детей с посттравматическим стрессовым расстройством могут включать в себя различные парасомнии, включая ночные кошмары, энурез во сне и тяжелую бессонницу. У детей встречается два типа посттравматического стрессового расстройства с явным нарушением сна: травма, когда дети переживают конкретное острое травматическое событие, приводящее к гипервозбуждению и связанной с ней бессоннице, и травма, при которой дети переживают хронические травматические стрессоры. Кошмары, как специфическое нарушение сна, исключительно часто встречаются у детей и подростков, страдающих от травмирующих событий, таких как сексуальное насилие или физическое насилие, и обычно не поддаются лечению. Тематическое содержание кошмаров при посттравматическом стрессовом расстройстве связано с ранее пережитыми травмами.
Парасомнии
Парасомния определяется как нежелательные физические события или переживания, которые происходят во время засыпания, во сне или во время пробуждений от сна. Они классифицируются как парасомнии стадии быстрого движения глаз (REM) или парасомнии без фазы быстрого сна. Парасомнии без фазы быстрого сна (также называемые расстройствами возбуждения) связаны с простым или сложным поведением как следствие возбуждения в первой половине ночи. Они связаны со спутанностью сознания и амнезией кошмаров или событий в ночи. Возбуждение, ночные кошмары и хождение во сне (сомнамбулизм) считаются частью парасомнии, не связанной с фазой быстрого сна. Спутанное возбуждение, как правило, происходит сразу после засыпания или ранним утром и связано с кратковременным замешательством в мыслительном процессе после пробуждения. Похоже, что в раннем детстве наблюдается повышенная распространенность этих нарушений, которая обычно проходит к 5 годам.
Ночные кошмары связаны с безутешным плачем (утешение обычно только задерживает восстановление после происшествия) и повышенной активностью вегетативной системы. Похоже, что в детстве ночные ужасы протекают благополучно. Однако более тяжелые формы заболевания могут потребовать поведенческих вмешательств, таких как запланированные пробуждения и лечение бензодиазепинами (например, клоназепамом).
Ходьба во сне обычно связана с хроническим недосыпанием. Поэтому важно поддерживать адекватную гигиену сна для предотвращения таких эпизодов. Также важно отметить, что определенные состояния (например, синдром Туретта и мигрень), тоже связаны с повышенной распространенностью сомнамбулизма.
Как диагностируются нарушения сна у детей?
Для облегчения правильной постановки диагноза родителям следует рекомендовать записывать особенности сна и бодрствования детей, используя дневники сна в течение 24-часового периода в течение как минимум двух непрерывных недель до первого посещения врача. Это может быть полезно для подтверждения жалоб, связанных со сном, а также для тщательного сбора анамнеза. Дневники сна также помогают определять повседневные вариации режима сна, которые часто можно пропустить при обычном сборе анамнеза. Графические дневники более полезны для понимания циклов сна и бодрствования у детей.
Также родители могут заполнить Опросник нарушений сна для детей (SDSC) из 26 пунктов, который был разработан для детей и подростков для выявления первичных нарушений сна, таких как обструктивное апноэ во сне.
Медицинское обследование ребенка с нарушениями сна включает расчет индекса массы тела (ИМТ) и измерения окружности талии важен, поскольку более высокий ИМТ и большая окружность талии являются независимыми факторами риска при прогнозировании тяжести нарушения дыхания во сне, особенно у детей старшего возраста, страдающих ожирением. Не менее важно измерение артериального давления. Медицинский осмотр может быть целенаправленным (например, осмотр верхних дыхательных путей и носовых ходов у здорового ребенка с нормальным уровнем развития с жалобами родителей на храп и чрезмерную дневную сонливость) или комплексным (например, у детей с нервно-мышечными расстройствами и хроническими заболеваниями). В дополнение к физическому обследованию могут помочь радиологические исследования, такие как боковой рентген шеи (если есть подозрение на гипертрофию аденоидов, приводящую к обструктивному апноэ во сне) и лабораторные исследования, такие как уровни сывороточного железа и ферритина (при подозрении на движения конечностей, связанные со сном).
Ночная полисомнография рекомендована в качестве «золотого стандарта» для диагностики связанных со сном нарушений дыхания, таких как обструктивное апноэ во сне, у детей и подростков. Однако полисомнография бесполезна для диагностики поведенческих расстройств сна, таких как поведенческая бессонница. Диагностические тесты, такие как тест с множественной задержкой сна (MSLT), могут быть полезны для количественной оценки сонливости и изучения наличия нарушений сна (например, нарколепсии), которые могут предрасполагать детей и подростков к дневной сонливости.
Что можно сделать родителям самим, если ребенок плохо спит?
| МЕТОД | Возраст ребенка | ОПИСАНИЕ |
| Соответствующее возрасту и постоянное время отхода ко сну и режим сна | Все дети | Ребенка укладывают спать в соответствии с его возрастом в одно и тоже время отхода ко сну постоянно 7 дней в неделю с минимальными отклонениями. |
| Режим сна | Все дети | Последовательность действий за полчаса до сна. Шаги выполняются одинаково каждую ночь, чтобы «сигнализировать» о приближении начала сна. Не более 30 минут с 2–3 расслабляющими занятиями (ванна, рассказ) и завершением в спальне. Для детей младшего возраста или детей с задержкой в развитии используются картинки, закрепляющие последовательность действий. Также можно ставить галочки и зарабатывать стикеры за выполнение каждого шага распорядка или завершения всего распорядка. |
| Метод безразличия | Дети младшего возраста | Ребенка укладывают в кровать или колыбельку, пока он еще не спит, затем родителей просят не реагировать на крики или протесты. Необходимо предупредить родителей о том, что протесты сначала увеличатся, а потом уменьшатся. |
| Постепенное безразличие | Дети младшего возраста | Ребенка укладывают в кровать или колыбельку, пока он еще не спит, затем родители покидают комнату и ждут все большее количество минут, прежде чем снова войти в комнату для краткого, нейтрального взаимодействия с ребенком. После каждого повторного входа количество минут до следующего входа постепенно увеличивается после каждого испытания и в течение нескольких дней. |
| Также используется для уменьшения присутствия родителей, чтобы научить ребенка засыпать самостоятельно. Вместо того чтобы покидать комнату, родитель каждые несколько ночей отдаляется от ребенка. В обоих случаях предупредите родителей о вспышке эмоций, которая может произойти в течение первых нескольких ночей. | ||
| Позитивный распорядок | Дети младшего возраста | Установите распорядок дня перед сном, который представляет собой позитивное и приятное взаимодействие родителей и детей с одним или двумя любимыми занятиями ребенка. Родитель постоянно хвалит ребенка, но если ребенок отказывается от шага или истерики, распорядок заканчивается, ребенка укладывают спать и общение прекращается. |
| Усталость перед сном | Маленькие дети, маленькие дети с поздним отходом ко сну | Ребенка укладывают спать ближе к тому времени, когда он или она, скорее всего, заснет. После засыпания в течение 15–20 минут время отхода ко сну переносится на 15 минут раньше каждые 2–3 ночи, пока не будет достигнуто желаемое время сна. |
| Запланированные пробуждения | Дети младшего возраста | Определите исходную картину пробуждений, используя дневник сна. За 15–30 минут до типичного ночного пробуждения, определенного из дневника сна, родитель заранее будит ребенка, слегка встряхивая его и прося проснуться. Когда ребенок отвечает, слегка приоткрыв глаза или бормоча, родитель позволяет ребенку снова заснуть или дает «типичный» ответ, чтобы успокоить ребенка, чтобы он снова заснул (т. Е. Покачивание, кормление, похлопывание). Процедура проводится каждую ночь в течение 2–4 недель. |
| Родительское образование | Все дети | Обучение относительно мер гигиены сна, привычек, способствующих хорошему сну, понижению употребления кофеина, постоянному и соответствующему развитию времени сна и бодрствованию. |
| Когнитивно-поведенческая терапия | Дети примерно 8 лет и старше | Методы включают прогрессивную мышечную релаксацию, упражнения на глубокое дыхание, образы, когнитивные техники для уменьшения негативных мыслей перед сном или ведение журнала тревог, все из которых можно использовать независимо или вместе, чтобы снизить уровень возбуждения и беспокойства перед сном. Увеличение вероятности засыпания. |
